Inégalité en santé

Les questions de santé et d’accès aux soins ont longtemps été relativement absentes des préoccupations des travailleurs sociaux prenant en charge les personnes les plus en difficulté. Cette situation est liée à l’organisation excessivement cloisonnée des systèmes de prise en charge (sanitaire et sociale) mais aussi aux représentations des professionnels qui ne font pas toujours de la (bonne) santé un ingrédient à part entière de l’insertion sociale et professionnelle même s’ils admettent que la(mauvaise) santé peut être un obstacle essentiel à celle-ci. Il est vrai qu’il y avait d’autres urgences : alimentation, hébergement, réponse aux besoins de première nécessité…

La prise de conscience qu’il ne peut y avoir d’insertion durable sans que la santé soit prise en compte, est donc récente. Mais,cette prise en compte ne peut reposer sur les seuls spécialistes du soin. Elle suppose que les professionnels du social se préoccupent au quotidien de la santé des personnes en grande précarité, et pas seulement quand ils sont malades. Cela signifie qu’ils doivent conduire des actions de prévention et d’éducation à la santé mais aussi, sans attendre, aller au devant de ceux qui en ont le plus besoin et qui ne formulent aucune demande. Cela suppose aussi que les professionnels du soin se préoccupent des conditions de vie des personnes qu’ils soignent et n’attendent pas non plus la formulation de demandes improbables pour agir. Ce serait une forme de révolution de nos pratiques sociales et sanitaires.

C’est difficile parce que les personnes en situation de grande précarité ont plus de difficulté que les autres à accéder aux soins comme à tous les autres droits, pour des raisons qui ne tiennent pas exclusivement au système de soins, mais aussi à l’absence de prise en compte des inégalités culturelles

Par ailleurs le besoin de soins ne se confond pas avec la demande. Il ne suffit pas de répondre à la demande formulée. Beaucoup de pathologies évoluent de manière invisible ou à bas bruit. Elles n’émergent pas si les questions ne sont pas posées ou si elles sont posées trop tard pour être traitées dans des conditions satisfaisantes.

On ne peut donc fonder l’action publique exclusivement sur l’idée d’un meilleur accès aux soins, ou d’une évaluation des besoins fondée sur la demande, au risque de laisser sur le bord de la route toutes les personnes qui ne demandent rien. Il faut donc inventer des moyens de repérer et de faire émerger les problèmes, ce qui signifie accepter de poser des questions, et pas seulement de répondre aux questions posées, ce qui ne correspond en France ni à la culture des travailleurs sociaux ni à celle des médecins. L’expérience des retard des politiques de santé publique, au début de la pandémie de SIDA, devrait nous rappeler le danger qu’il y a à ne pas aller au devant des publics les plus en difficulté.

La correction des inégalités de santé ne peut résulter exclusivement d’une politique de santé publique même plus performante et mieux adaptée. Elle doit s’intégrer dans une politique plus large de lutte contre la pauvreté et les inégalités sociales.

Nous avions cru que la création de la CMU, en parachevant notre système de protection sociale,résoudrait pour l’essentiel les inégalités d’accès aux soins. Face à la persistance éclatante des inégalités de santé, le débat est resté limité au cercle étroit des spécialistes. Il n’y a pas eu de débat public, au-delà de la compassion intermittente et médiatisée, sur les moyens d’y remédier. C’est sans doute que les inégalités de santé qui concernent avant tout les enfants contredisent l’idée qui fait aujourd’hui curieusement consensus que chacun est maître de son destin. On retrouve en effet aussi bien dans le domaine de la santé que celui du social une survalorisation de la responsabilité individuelle qui conduit à distinguer les «mauvais pauvres» qui prendraient volontairement des risques dont ils feraient supporter la charge à la collectivité et les «bons pauvres» qui feraient les efforts que cette même collectivité attend d’eux. Or, une telle distinction ne correspond évidemment pas à la réalité des histoires de vie et des parcours difficiles et chaotiques des personnes.

En introduisant ce regard moralisant, on justifie la persistance d’inégalités dont le traitement devrait pourtant être une priorité de l’action publique.

Source: N. Maestracci, Fédération Nationale des Associations d'Accueil et de Réinsertion Sociales. FNARS.

Consultation = prescription = médicament

Je suis allée à la pharmacie aujourd'hui et il y avait une cliente qui refusait catégoriquement qu'on lui donne un médicament générique. Soit.

La semaine dernière le Ministre de la Santé Roselyne Bachelot inaugurait une nouvelle usine pharmaceutique installée en Ile-de-France, spécialisée dans la production de génériques, et qui emploiera à terme 40 personnes.
Encore quelques chiffres: En 2000, les génériques représentaient 5% des boîtes de médicaments vendues. Aujourd'hui, nous en sommes à un peu plus de 20%.

Il y a un an le Président de la Mutualité Française, Jean-Pierre Davant, défendait ouvertement l'usage des génériques et prescrivait le passage "d’une économie de produits à une économie de services". A l'époque le débat était réactivé par les spécialistes (cardiologues, neurologues), ayant émis des doutes notamment sur les études de bioéquivalence des génériques et les modalités de leurs études.

Mais aujourd'hui je ne suis pas intéressée par les chiffres ou les multiples débats entourant la vente et/ou l'usage de génériques. Seule la notion de service évoquée par Jean-Pierre Davant m'intéresse.

Et si notre pharmacien devenait autre chose qu'une machine à nous vendre des médicaments, fussent-ils génériques? Et si nous devenions autre chose que des clients? Et si, en plus de promouvoir l'usage de médicaments meilleur marché, nous réfléchissions une bonne fois pour toutes à la possibilité que les pharmaciens nous fournissent juste le nombre de comprimés nécessaires au traitement. Nos tiroirs sont pleins de boîtes de médicaments incomplètes, et parfois à peine entamées. Les américains, qui n'ont pas tout faux et qui n'ont pas notre système de santé, ont pensé depuis longtemps à ne donner au patient que la dose nécessaire à son traitement. Nécessité fait loi.
Le pharmacien offrirait un service en donnant vendant un flacon nominatif contenant juste la quantité de comprimés requise, et en fournissant les explications d'usage.
Suis-je la seule à penser qu'il y aurait là de nouvelles sources d'économie?

Quand la pédagogie se met au service de la santé

Depuis quelques années, dans les IUFM (Instituts Universitaires de Formation des Maitres) se mettent en place des modules visant à développer les compétences des futurs professeurs à l'éducation pour la santé, et la prévention des conduites addictives.

Ces missions d'éducation et de prévention sont constitutives de l'Ecole. Pour autant, si certains enseignants sont, au quotidien, pleinement acteurs d'éducation à la santé et de prévention, d'autres ne voient pas en quoi ils peuvent y contribuer. Ils évoquent comme résistance à cette application un manque de compétences pour mettre en place des projets à l'échelle de l'établissement ou de leur classe, et pour travailler en partenariat avec des professionnels extérieurs à l'école.
La formation des enseignants représente donc un enjeu déterminant.
Etroitement liées, santé et éducation constituent le socle sur lequel s'appuie une dynamique de réussite pour tous les élèves. Ainsi en matière de santé, l'Ecole se trouve être au centre d'enjeux importants qui vont nécessiter le développement de nouvelles compétences pour tous les professionnels de l'Education nationale, les milieux associatifs, mais également des élèves eux-mêmes.

Outre sa mission première de transmission de connaissances, l'Ecole est appelée à contribuer à l'éducation de citoyens notamment dans le domaine de la santé. Elle s'est ainsi engagée dans des actions d'éducations et de promotion de la santé visant l'acquisition de connaissances et le développement de compétences, parmi lesquelles la capacité à faire des choix eclairés, l'accroissement de l'autonomie des élèves dans la prise en charge de leur propre santé, leur aptitude à agir en tant que citoyens dans l'espace de santé publique.

Au sein de l'éducation nationale, on entend par partenariat la collaboration entre la communauté éducative et des intervenants extérieurs.
Cependant, je m'interroge, et ne suis pas la seule: ces partenariats sont certes nécessaires, mais le décloisonnement entre les disciplines enseignées ne serait-il pas propice au développement de compétences transversales favorisant une lecture globale, bio-ppsycho-sociale de la santé?
Ainsi, le rôle de la médecine scolaire se verrait renforcé et plus efficace, ne se limitant pas à ce que l'on nomme de façon un peu péjorative la "bobologie".

C'est un changement de paradigme auquel fait appel cette formation des maîtres, une dynamique collective de travail.

Il me semble plus que jamais , en ces temps économiquement difficiles nécessaire de mettre l'accent sur la promotion de la santé afin de ne pas se poser la même question qu'Antoine Flahaut: "Soigner les malades ou garder les gens en bonne santé?", car nous savons tous qu'un système de soins curatif coûte beaucoup plus cher à la société qu'un système préventif.

Les aidants naturels: acteurs de l'ombre

La contribution de l'aidant naturel au système de soins est désormais non négligeable, et deviendra de plus en plus importante dans les années à venir avec l'allongement de la durée de vie et "l'expansion" des maladies chroniques. Il semble que ce soit là un problème inéluctable de la santé dans les pays industrialisés, et implique un nouveau regard sur les proches comme partenaires de soins.

L'engorgement des institutions d'accueil, tout comme les questions relatives à la maîtrise des dépenses de santé inscrivent les proches et la famille dans un nouvel enjeux de santé publique.

Réfléchir, reconnaître, valoriser l'entourage jouant un rôle déterminant dans la prise en charge d'une personne malade mérite d'être reconnu dans notre système sanitaire et social.

LA PROXIMOLOGIE:

Voici une nouvelle aire de recherche insufflée par un laboratoire, la proximologie se consacre à l'étude des relations entre le malade et ses proches. Cette approche pluridisciplinaire se situe au carrefour de la médecine, de la sociologie et de la psychologie, elle fait de la personne malade et de son entourage un objet central d'étude et de réflexion.

Alors, bien sûr nombreux sont là pour crier au scandale du fait qu'une sphère privée à but lucratif , en l'occurrence un laboratoire pharmaceutique, se penche et prenne fait et cause sur la question. Je ne suis pas scandalisée, loin de là. Si la société civile peut pallier des déficits institutionnels, prendre les choses en main et proposer des solutions concrètes, alors pourquoi pas. De même en est-il pour l'Education thérapeutique du patient. Les associations de patients concernées par ces maladies chroniques se sentent relayées, soutenues, encouragées.

Des chiffres?
On prévoit pour 2025 une population de 1,2 milliards de vieillards. Pourtant, dans le système de santé, l'apport de millions de soignants potentiels reste ignoré: les aidants naturels. Leur travail? s'occuper d'un malade à la maison. Physiquement, ils assurent les besoins primaires, hygiène, alimentation, mais également avec le développement des nouvelles technologies, ils accomplissent des tâches réservées autrefois aux professionnels de santé. Psychologiquement, lorsqu'un proche nécessite des soins lourds, sombre dans la démence ou la maladie mentale, la santé psychologique de l'entourage est mise à rude épreuve. Ainsi ils combattent la dépression, la violence, le découragement.
Les aidants ont besoin d'aide. Lorsqu'ils n'en peuvent plus et craquent, il en resulte donc un double coût financier. Et pourtant, les gouvernements peinent à prendre des mesures car les aidants naturels représentent une main d'oeuvre gratuite et de surcroît silencieuse.

Alors si des débats éthiques sont en cours pour ce qui concerne l'acceptation de la collaboration entre un laboratoire qui encourage, et récompense, et des institutions muettes, il n'y a pour moi pas conflit d'intérêts, ni compromission.
C'est trop vite oublier ces acteurs de l'ombre que sont les proches. C'est nier leur valeur, leur besoin de reconnaissance, d'information et d'entraide.
C'est leur refuser l'accès au répit, leur droit à une protection sociale, voire une validation d'acquis comme le propose "Parkaidants".
"Sans les aidants familiaux, le système de soins ne tiendrait pas le coup" souligne Patrick Bonduelle, responsable du service "santé et proximologie" chez Novartis.
En encourageant la solidarité familiale, on repousse la question de la prise en charge par la société.

Le monde tourne trop rond

L'obésité: éléments de réflexion sur une stratégie de santé publique.
Deuxième partie.

Dans une première partie, un état des lieux sur l'obésité a été dressé, avec une première approche faisant référence aux valeurs de l'Unité pour la Santé, et surtout au Pentagone du Partenariat, concept développé par C. Boelen

Chaque partenaire a ses forces et ses contraintes, ses attentes et ses objectifs. Il s'agit de générer un partenariat productif et durable, dans un engagement à long terme, tant au niveau des actions que des acteurs.

Les gouvernements hésitent à prendre des mesures qui affectent les systèmes alimentaires, en raison de leurs répercussions économiques. Jusqu'à présent les principales actions entreprises se situaient au niveau de la prise en charge de la maladie. la prévention reste insuffisante, elle intervient, en ce qui concerne l'éducation sanitaire, pour modifier les comportements nutritionnels au plan national. Aujourd'hui, l'enjeu réside dans l'intégration des différentes politiques sectorielles.

ELEMENTS POSSIBLES DE STRATEGIES:

• La création de centres de références de prise en charge de l'obésité serait un élément de réponse à cette approche multifactorielle, nécessaire à une meilleure coordination entre les acteurs. En aucun cas il ne s'agit de stigmatiser la maladie, mais bien de répondre par des moyens adaptés. Pour la création de ces centres destinés aussi bien aux adultes qu'aux enfants, nous espérons une véritable collaboration répondant à quatre critères principaux.

1. Une labellisation: à la fois garant de qualité de la prise en charge mais également de possibilité d'évaluation et de réajustement, de formation des acteurs concernés. Cette labellisation legitimerait en outre la mise en place du matériel adéquat pour le traitement des malades obèses, garantissant l'égalité d'accès aux soins.
2. Une réelle prise en compte de l'aspect social: l'obésité est souvent liée à la précarité. Dès lors le partenariat avec les travailleurs sociaux est indispensable, que ce soit à l'hôpital ou avec des réseaux de ville. Ce partenariat peut être mis en place avec les assistants sociaux, afin de travailler sur l'accès aux droits ( Cotorep, CMU, logement..), les conseillers en économie sociale et familiale, avec qui les patients peuvent aborder les problèmes de gestion, d'élaboration de menu. Les éducateurs ont également un role à jouer, notamment auprès des adolescents.
   
3. Un travail sur l'image de soi, la revalorisation de son image: ce travail permet d'accompagner les modifications corporelles en cours ou à venir. Les compétences d'une de dietetciens, en tadem ou non avec celles de psychologues sont necessaires pour ce suivi. Mais l'on peut également penser à des ateliers d'art thérapie, d'expression corporelle, de sports adaptés.
4. La création de réseaux spécifiques: à l'image du travail réalisé dans la prise en charge des personnes atteintes par le VIH, pouvons-nous imaginer la création et le developpement d'un réseau "Ville/Hôpital Obésité". Ce réseau pourrait réunir autour ce ces centres de références:

- les soignants hospitaliers
- les médecins de villes
- les chercheurs
- les établissements de soins de suite
- les associations de patients
- les travailleurs sociaux
- des propositions de formation
- des moyens de dépistages
- des médiateurs ( avec la médecine scolaire, celle du travail)

Cette liste n'est pas exhaustive, et doit répondre avant tout aux besoins du public concerné.

Pour étayer la pertinence de la mise en place de ces dispositifs, rappelons que le Ministère de la Santé a établi en 2005 une circulaire, annonçant la création de pôles inter régionaux spécialisés dans l'accueil des personnes obèses, mais ces pôles peinent à voir le jour...

• La prévention: une action plus en amont.

En s'appuyant sur le PNNS2, dont l'objectif est d'améliorer l'état de santé de la population en agissant sur la nutrition, l'un des facteurs déterminants, six axes stratégiques sont dégagés:

1. Informer et diriger les consommateurs vers des choix alimentaires et des niveaux nutritionnels adéquats.
2. Prévenir, identifier et gérer les problèmes nutritionnels dans le système de santé
3. Inciter les industries agro-alimentaires au dialogue avec les associations de consommateurs
4. Mettre en place des systèmes de contrôles nutritionnels de l'alimentation de la population
5. Développer la recherche en nutrition , épidémiologie, comportements, recherche clinique
6. Mettre en place des mesures de santé publique auxiliaires et des actions visant des groupes spécifiques de population

Mais pour être plus concret, afin de mieux prévenir les problèmes de surpoids et plus particulièrement chez les jeunes les programmes de prévention s'accordent tous sur les points suivants: privilégier l'allaitement maternel, stimuler l'activité physique des enfants et adolescents, contrôler les boissons et nourriture des cantines et mettre en place un dépistage systématique. La médecine scolaire a ici un rôle prépondérant.

L'approche classique pour prévenir l'obésité a été centrée jusqu'à présent sur l'appel à la responsabilité individuelle. Menée isolément dans une société obésogène, cette approche se révèle inefficace. Face à un problème multifactoriel, les interventions doivent revêtir un caractère pluridiciplinaire. Puissions-nous arriver à un meilleur équilibre entre approhes individuelles et sociétales, entre actions éducatives et modification du micro-environnement, plus favorables à la santé et à la qualité de vie. Cela sous-tend des mesures économiques et sociales faisant jouer au mieux les forces de synergies

La folie dans la cité

La santé mentale des clochards est un tabou. On estime pourtant que 30% au moins des sans-abri sont atteints de pathologies psychiatriques graves. Certains avancent même le chiffre de 80% de personnes présentant des troubles psychiques plus ou moins sérieux. Il ressort d’une enquête réalisée par le magazine en ligne marianne2.fr que les aménagements du système de santé ont progressivement amené à la disparition des moyens et des infrastructures nécessaires à prévenir et/ou répondre aux troubles mentaux des gens de la rue.
Des hommes et des femmes se retrouvent à la rue faute d’avoir pu être pris en charge à temps. Un paradoxe choquant mis en évidence par le reportage que nous fournirons en fin de post montre les conséquences de la mise en place de la Couverture Médicale Universelle qui a eu pour effet pervers (entre autres) la fermeture de centres d’accueil en apparence moins nécessaires. Le système a donc laissé ses "fous" dériver jusqu'à la rue.
Laissons maintenant la parole à ceux qui sont à la rue et à ceux qui sont allés rendre compte d'une réalité dégueulasse dans tous les sens du terme.

Echec de la psychiatrie française. Humanité claudicante.

Voici les liens vers les trois excellents articles du journal Marianne:
Enfermés dehors: 1/3 - 2/3 - 3/3.

FAIRE CORPS

Prenez, je vous en prie, le temps d’entendre et d’observer l’homme qui joue ici du piano.

Glenn Gould était l’un des plus grands pianistes que nous ayons connus. Glenn Gould était insupportable. Son comportement mettait son entourage et les techniciens à la torture tant son obsession du détail et son perfectionnisme étaient grands. Sa vie privée était chaotique, pour lui, avant que de l’être pour ses proches. Certains ont pensé qu’il était atteint du syndrome d’Asperger, une forme d’autisme. D’autres ont insisté pour le défendre. Mais pourquoi ? Comme s’il était inconcevable qu’un malade puisse nous offrir du génie, son génie.

La vérité est que cette société n’encourage pas les êtres peu ou si peu conformes à exprimer cette différence qui génère du génie ou s'y origine. La probabilité est extrêmement faible qu’un homme ou une femme souffrant des troubles dont souffrait Glenn Gould puisse s’intégrer à cette société et puisse exprimer sa créativité. Toutes les personnes souffrant de troubles mentaux ne regorgent pas de talent, certes. Mais je reste en admiration et en peine de savoir que le facteur chance a joué un tel rôle dans l’émergence et donc la possibilité de carrière d’un homme hanté comme l’était Glenn Gould. Sans ce facteur chance, Gould aurait pu aisément dériver et devenir un satellite social, peut-être un clochard, un miséreux; passer sa vie chez les fous et nous priver de ses interprêtations magistrales. Pour que ces enregistrements nous parviennent, il a fallu supporter l'insupportable. Supporter, au sens de soutenir et d'encourager.

Le monde tourne trop rond

L'obésité: éléments de réflexions sur une stratégie de santé publique.
Première partie.

L'obésité est devenue la première maladie non infectieuse de l'histoire. L'OMS parle d'épidémie qui touche aussi bien les pays industrialisés que ceux en voie de développement. En France les principales données sont fournies par ObEpi, et montrent une augmentation régulière de l'obésité entre 1997 et 2003. Selon le dernier classement de l'International Obesity Task Force la prévalence de l'obésité en France se situe au 23ème rang sur les 25 de l'Union Européenne. Elle est équivalente à celle des Etats-Unis en 1991, et si le taux d'accroissement se maintient, un adulte sur cinq sera obèse en 2020.
Maladie plurifactorielle, reconnue aujourd'hui comme maladie chronique, l'obésité est à l'origine de certains types de diabète, de cardiopathies, d'attaques cérébrales, et a un effet aggravant sur plusieurs autres affections. Environ 5 milliards d'euros des dépenses de santé sont liées au traitement des troubles cardiaques et diabète de type 2.
Les causes majeures sont l'évolution des modes alimentaires, la sédentarité accrue et les prédispositions génétiques.
Sur le plan bio-psycho-social, l'obésité est souvent source de discrimination, notamment à l'embauche, et entraîne de fréquentes dépressions tant chez l'enfant que l'adulte.
En 2000, L'Etat lançait le Programme Nutrition Santé (P.N.N.S 1), pour réduire l'obésité en France à l'échéance 2005. Pourtant l'enquête ObEpi menée en 2006 a montré que ce fléau gagnait encore du terrain: près de 14 millions de personnes en surpoids et environ 6 millions d'obèses. Ainsi, un P.N.N.S 2 succède au premier.
Mais on ne peut s'en tenir à de simples recommandations visant à diminuer l'apport en graisses: l'idéal serait de mettre en oeuvre une approche systémique, pluridimensionnelle et tenter de réfléchir à des actions concrètes.

Vers L'Unité Pour la Santé

Il s'agit de mettre en équilibre quatre valeurs afin de répondre de manière optimale aux besoins de santé des individus et des populations:

• La Qualité: réfère à l'offre et la gestion de soins et services de haut niveau scientifique. Dans le problème de l'obésité la prise en charge est bien souvent inadéquate du fait d'un matériel médical inadapté (tensiomètres, lits, brancards, scanners..). D'autre part rappelons que que l'obésité est souvent associée à d'autres pathologies et qu'un consultation standard ne peut répondre à une prise en charge globale.
• L'Equité: doit assurer que chacun des membres d'une même communauté ait les mêmes opportunités d'amélioration de santé et de bien être. Le Docteur Lecerf de l'institut Pasteur de Lille le confirme si besoin était: l'obésité et le surpoids sont plus présents dans les tranches de population les plus défavorisées. Lorsque les revenus sont bas, la part du budget consacré à l'alimentation diminue. Les ménages se tournent vers des produits transformés: les plus caloriques et les moins chers. La paupérisation de notre société pourrait être un des facteurs de l'augmentation de l'obésité.
• La Pertinence: il s'agit des services en santé proposés en fonction de l'épidémiologie ou d'autres critères tels que la vulnérabilité des personnes. Comme définit en préambule l'obésité représente un problème de santé publique majeur. L'étude ObEpi 2006 révèle que 24 millions de personnes souffriraient de problèmes de poids, soit 2,3 millions de plus qu'il y a 10 ans...
• L'Efficience: cette valeur fait référence aux services qui utilisent de manière optimale les ressources disponibles. On peut ici parler de coût/efficacité. Les résultats français rapportent que le coût de l'obésité représente plus de 2% des dépenses de santé. Il s'agit d'un critère important dans l'élaboration de politique de santé. L'approche économique est un facteur essentiel pour le choix des modalités thérapeutiques et de prévention dans la prise en charge de l'obésité.

Le défi de de la stratégie de L'Unité vers la Santé repose sur le fait qu'elle appelle à une contribution active de l'ensemble des professionnels ou intervenants en santé. C'est ce que Charles Boelen appelle:"Le Pentagone du Partenariat". Ce pentagone représente les relations possibles entre les cinq groupes de partenaires"clef": les décideurs politiques, les gestionnaires de santé, les professions de santé, les communautés et les institutions académiques.

Après avoir brossé ce tableau général, je vous présenterai dans le prochain message, des possibilités de mise en route de cette stratégie de prise en charge de l'obésité.

Dr House

Il est regrettable de ressentir (sinon constater) que les bons médecins évoluant dans des environnements favorables n'existent que dans les séries TV. Nous serions presque en droit de nourrir quelque ressentiment à l'égard des pouvoirs publics ou de la réalité d'un terrain qui ne laissent aucune place à la fiction - entendez: illusion. Nous avons senti venir les dysfonctionnements de la Santé Publique, et avons assisté à des épisodes effroyables il y a quelques étés de cela. Eté comme hiver il nous faut désormais, semble-t-il, subir un système censé nous soutenir.

Car c'est bien un système qui va mal, pas des hommes et des femmes pris individuellement, et pas seulement des lieux ou des lits en trop petit nombre.
C'est peut-être, aussi, des vocations qui ne sont pas au rendez-vous d'une société en peine et qui veut plus, autrement, une société dont les plus affamés réquisitionnent les logements comme la nourriture dans les hypermarchés. Une société dont tous les maux s'empilent à en devenir presque inaudibles.

Surtout ne regardez plus cette série télévisée, car sinon la réalité risque de vous frapper au point de devenir un nouveau symptôme auquel notre système n'est pas, pour l'heure, prêt à répondre. Vous n'avez pratiquement aucune chance de rencontrer un médecin à la fois brillant et sarcastique, misanthrope et drôle, désireux de vous écouter. Assez ironiquement, cette série au succès planétaire et censée dénoncer (entre autres choses) les errements du système de santé américain, est écrite par un français, lui-même en grande souffrance, et qui déclare aujourd'hui: "Si ma vie est un torrent de boue, House est ma bouée. Comme je n'ai jamais trouvé le médecin qui pourrait me guérir, alors je l'ai inventé."

Les témoignages sont nombreux pour dénoncer la qualité de la prise en charge en milieu hospitalier. Une impression parmi d'autres est que l'on serait presque soupçonné de ne pas être réellement malade en arrivant aux urgences (expérience personnelle partagée par des lecteurs), d'abuser du système de soins de santé. Certains sans doute, oui. D'où les augmentations tarifaires et autres pénalités. J'ai toujours aimé la poésie sous-jacente au terme nomadisme médical. Avec quelques nuances...
Présomption de maladie? Mieux: droit opposable à la maladie. Mais comme le répète le bon Dr House lui-même, tout le monde ment. C'est peut-être à ce détail que l'on pouvait sentir les origines françaises du scénariste de la série.

Si seulement le Dr House pouvait susciter des vocations et nous offrir des médecins à la hauteur de nos espérances, des médecins qui iraient à contre courant du système. Je rencontrai récemment une jeune étudiante en médecine qui, inspirée par le personnage qu'elle avait découvert alors qu'elle était déjà engagée dans ses études, pensait opter pour la spécialisation des maladies infectieuses, comme le héros de la série. Difficile d'y voir un bien ou une influence trop facile pour être durable. Un bien, je présume. Encore que, si les vocations sont inspirées de programmes télévisés, on serait en droit de s'inquiéter. Le débat n'est pas nouveau. Et pas le nôtre.

Vivement les prochaines rediffusions du Dr House, qu'on rêve un peu.
Bon, d'accord, j'avoue: j'adore cette série. Et ce post est partisan.

Concepts en éducation du patient.

Loin d'être statique, l'éducation du patient est une discipline en pleine évolution et dont les limites sont difficiles à définir. Education du patient, éducation thérapeutique du patient, éducation du patient à la maladie, éducation pour la santé du patient, psychoéducation, .... Bien plus qu'un problème de terminologie, chacune de ces appellations renvoit à des champs d'actions, des objectifs, à des thèmes et à des moments différents d'intervention dans l'histoire de la maladie et/ou de la santé des patients, à des « patients » différents.

1 - L'éducation thérapeutique du patient

• Il y a les malades et les bien portants.
  
  On peut utiliser une première typologie : les personnes, groupes ou publics, auxquels s'adresse l'éducation pour la santé peuvent être distingués, d'un point de vue santé, en malades (chez qui on a porté un diagnostic de maladie) et en bien-portants. L'éducation du patient s'occupe alors des malades et le patient est le malade.
  

• Le patient malade chronique
  
  Pour certains, l'éducation du patient vise un public plus particulier, les malades chroniques. Le patient est celui ou celle susceptible de consulter régulièrement parce qu'atteint d'une maladie chronique nécessitant des soins réguliers et répétitifs qui peuvent être placés sous sa responsabilité. Ainsi pense-t-on aux asthmatiques, aux diabétiques, aux insuffisants rénaux entre autres.

• L'éducation thérapeutique des patients
  
  Pour ces patients, l'éducation pour la santé vise plus à apprendre la maladie que la santé, l'un n'excluant pas l'autre. L'éducation du patient peut s'inscrire dans le cadre de mesures thérapeutiques, c'est à dire du traitement prescrit. Elle vise donc plus particulièrement à aider le patient à prendre en charge son traitement (adaptation des doses de médicaments, manipulation d'inhalateur, du peak flow ... par ex. dans le cas de l'asthme).
  Dans ce cas, l'appellation « éducation thérapeutique du patient » est utilisée et l'action considérée comme une part de la pratique clinique (OMS, 1998). Elle a pour but de former les patients à l'autogestion, à l'adaptation du traitement à leur maladie chronique, et à leur permettre de faire face au suivi quotidien. Elle est essentielle dans le cadre des maladies de longue durée, mais on précise toutefois que les patients souffrant de maladies aiguës ne doivent pas en être exclus.
  
  
  
  L'éducation thérapeutique du patient doit être conçue pour permettre au patient (ou à un groupe de patients et aux familles) de gérer le traitement de leur maladie et de prévenir les complications, tout en maintenant ou en améliorant leur qualité de vie. Son but principal est de produire un effet thérapeutique complémentaire à ceux de toutes les autres interventions (pharmacologiques, kinésithérapie, etc.).

2 - L'éducation du patient à sa maladie

Pour désigner l'éducation plus largement dirigée vers la vie avec une maladie, mais sans lien obligatoire avec le traitement, on parle « d'éducation du patient à sa maladie ». Dans ce cas, l'éducation recouvre à la fois la gestion du traitement (curatif et prévention de complications) et la vie avec la maladie ou le handicap (ex. hémiplégie).

3 - L'éducation pour la santé du patient

• Le patient comme usager des services de santé
  
  Le patient peut être défini comme une personne engagée volontairement dans une relation de soins avec un professionnel des soins. C'est alors la démarche (consulter) et l'interlocuteur (professionnel de soins), et non l'état qui définissent le patient. Pour un obstétricien, une femme enceinte en consultation est une patiente ; pour un dentiste, une personne en consultation pour un examen préventif est un patient, sans que cela n'implique de maladie.
  
  
  
• Le patient bien-portant
  
  Plus encore, reconnaissant que même un patient chronique ne peut être considéré comme malade lorsqu'il est bien équilibré, en état stable, situation courante dans la prise en charge du diabète, de l'hypertension, de l'asthme, etc. . , l'OMS propose le concept hybride de « personne malade en bonne santé » (healthy ill people) pour désigner cet état. Chacun connaît des exemples dans sa vie professionnelle ou dans son expérience personnelle de personnes ayant une maladie (chronique) et pourtant en bonne santé. De nombreux sportifs de haut niveau sont des patients chroniques. Parfois, le révélateur de la maladie est le traitement. Il faut accepter la coexistence, chez toute personne d'une « zone » de maladie avec toutes ses conséquences, au sein d'un ensemble élargi appellé santé.
  
  
  
  L'éducation du patient peut ainsi être considérée, au sens large, comme une éducation pour la santé dirigée vers les personnes ou groupes engagés dans une relation de soins. Elle comprend donc tant l'éducation pour la santé que l'éducation à la maladie, regroupant du même coup tous les types de prévention : primaire, secondaire, tertiaire, voire quaternaire ou du moins les aspects éducatifs de la prévention. Elle s'inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé et n'est plus axée seulement sur la maladie. Le terme d' « éducation pour la santé du patient »semble dans ce cas le plus adéquat et le plus apte à englober toutes les pratiques éducatives. Le but de l'éducation pour la santé du patient est que la personne qui consulte un professionnel de soins, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Les objectifs généraux sont donc que les patients et leur famille (Sandrin Berthon, 2000):
  
  
  * Utilisent de manière optimale les services de santé
  * Prennent un rôle actif dans le dialogue qu'ils instaurent avec les soignants
  * Acceptent le caractère éventuellement chronique de la maladie ou du handicap
  * Assument les contraintes d'une surveillance régulière et de certains dépistages
  * Prennent en charge leurs traitements en concertation avec les professionnels
  * Réussissent à changer certaines de leurs habitudes de vie s'ils en perçoivent la nécessité
  * Se fassent entendre auprès des institutions, des services et des professionnels qui peuvent contribuer à améliorer leur état de santé et leurs conditions de vie
  

L'éducation thérapeutique du patient est incluse dans l'éducation du patient à sa maladie qui est elle même incluse dans l'éducation pour la santé du patient.

QUESTIONS SUR L' EGALITE EN SANTE

EN VRAC...

Je vous en avais parlé comme d'un évènement, je ne puis faire autrement que vous le relater "à chaud".
Dans ce "Débat public", organisé par la Conférence nationale de santé, le public n'était pas au rendez-vous. Les représentants des représentants des représentants...
Je vous en rappelle le libellé : "Respecter et promouvoir les droits des usagers du système de santé". Quid des aspirations de ces "usagers", de ces "consommateurs", quid de leur possibilité d'autonomisation? Comment faire en sorte qu'eux aussi deviennent de véritables partenaires de santé? Les usagers sont perçus comme des "objets", je reprends ici le mot employé hier par Chantal Deschamps, menbre du Comité Consultatif National d'Ethique. Toujours selon C.Deschamps, les usagers n'ont pas intégré le changement culturel qu'impliquent leurs droits régis par la loi. L'existence des lois n'est pas leur application.

Beaucoup dans la salle se sont élevés contre le terme "aller chercher", en parlant des patients exclus du système de santé. De fait, pourquoi aller chercher? C'est bien de ce constat qu'il faut partir, et tirer les conclusions qui s'imposent. Le constat est que l'information est lacunaire, de même que les représentations et l'expression des usagers sont peu écoutées. Il s'agirait donc de prendre en compte les enquêtes de satisfaction, de ne pas stigmatiser les personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté (Près de 8 millions déclarés en 2006) ou personnes atteintes de maladies mentales, de ne pas se noyer dans les sigles. Les idées fortes à proposer au ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, seraient: d'élaborer des stratégies de développement de points d'information, fixes et mobiles, d'aller à la rencontre des usagers en santé, faire dans nos mégapoles et nos campagnes... de la "médecine de brousse".

Nous sommes dans un constat d'échec. En France, nous regrettons que le curatif, pour ne pas dire l'urgence, prenne le pas sur la promotion. Mais que faisons-nous pour remédier à cet état de fait? Comment réconcilier le sanitaire et le social?

Solidarité et équité ne sont pas des concepts que seuls les professionnels et décideurs peuvent manipuler pour en extraire de la matière concrète. Et pérenne.

L'éducation, à tous niveaux est le nerf de la guerre. Respecter? Apprendre la sollicitude et la fraternité? Où l'apprendre? Les parents se dédouanent bien souvent de cette responsabilité, la médecine scolaire et ses missions sont moribondes, faute d'investissements tant matériels qu'humains. Et c'est pourtant à ce niveau, au niveau des enfants et des adolescents, que se nourrit le terreau d'une conscience citoyenne, fraternelle, solidaire, sanitaire.
Comme vous, avec vous, je réfléchis aux actions à mener en ce sens.

Nous y reviendrons. Sur notre démocratie sanitaire. Sur une réfléxion sociétale salutaire.

Une révolution silencieuse qui commence à faire du bruit: L'Education Thérapeutique du Patient

"Apprendre à apprendre"

"Il y a des révolutions qui se produisent à bas bruit, sans clairon, presque dans l'indifférence. Dans les services de diabetologie par exemple, on supprime des lits pour installer des salles de classe. En pneumologie s'ouvrent des écoles de l'asthme. Dans les services de maladies chroniques, certains médecins troquent le sthétoscope pour le tableau noir. Bref, l'école s'invite à l'hopital. Après avoir été longtemps ignorée, sinon méprisée, l'éducation thérapeutique du patient (ETP), susciterait même des convoitises. Comment en est-on arrivé là? Dans le champ sanitaire, l'ETP occuppe desormais une place stratégique.
Au carrefour de la prévention, de la santé publique et du soin, la reconnaissance de l'ETP par les pouvoirs publics s'est imposée. L'ETP participe dans le même temps au mouvement irresistible de l'implication du patient dans le système de soins. Tendance lourde, le patient a des droits (6 ans déjà!). Il demande aussi à être compétent dans le suivi de son traitement.
Enfin, l'environnement économique, démographique, incite à l'optimisation de la prise en charge. L'ETP s'inscrit dans l'Evidence Based Medicine.
Bref, le mouvement est lancé. Il ne s'arrêtera pas. Le moment est venu pour les professionnels de santé de se former, d'apprendre à apprendre. La nouvelle classification des actes médicaux devrait traduire cettte réalité".

Dr Gilles Noussenbaum [source]

Afin d'enrichir le propos du Dr G. Noussenbaum, il semble nécessaire de préciser que l' Education Thérapeutique du Patient s'exerce en équipe pluridisciplinaire, voire multi disciplinaire. Ainsi, tous les professionnels de santé appelés à mettre en oeuvre l'ETP doivent être formés. C'est la condition sine qua none pour garantir des soins de qualité. Cette necessité a été soulignée lors du colloque de Juin 2008 sur les perspectives de developpement de l'ETP. De même nous trouvons ce désir d'une structuration de qualité, exprimée dans le rapport "Pour une politique nationale d'éducation thérapeutique du patient".

Certes, le patient afin de vivre au mieux sa maladie chronique a besoin d'acquérir des compétences, mais les soignants eux-mêmes doivent acquérir des savoir-faire issus des sciences humaines (communication, psychologie, pédagogie) en sus de leurs savoir-faire médicaux afin d'assurer un rôle pédagogique de qualité dans la prise en charge des maladies au long cours.

Bourreaux des coeurs

Selon l'OMS les pathologies chroniques, comme les cardiopathies et les accidents vasculaires cérébraux, seront responsables dans les vingt prochaines années d'un plus grand nombre de décès que les maladies infectieuses (VIH, tuberculose, paludisme, diarrhées, infections néo-natales...), et ce à l'echelle mondiale.

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Face à ces pathologies chroniques, la prévention prend tout son sens afin de limiter les facteurs de risques, adapter une hygiène de vie et un comportement responsable.
Rappelons que le facteur de risque se définit comme une caractériqtique génétique ou environnementale (ce qui inclut le mode de vie) qui permet d'évaluer la probabilité d'un individu de développer telle ou telle maladie [source: Fédération Fançaise de Cardiologie (FFC)].

En ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, citons comme facteurs de risque: le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète, l'excès de cholestérol, le surpoids ou l'obésité, la sédentarité. Si les facteurs de risque ne s'additionnent pas, ils se potentialisent, c'est à dire qu'ils s'aggravent l'un l'autre.

La Fédération Fançaise de Cardiologie propose sur son site une rubrique intitulée "Les gestes qui sauvent", dont voici un extrait:

La FFC estime que l'apprentissage de ces gestes au grand public serait à même de sauver entre 5000 et 10.000 personnes par an en France.

Sources OMS:

• Epidémies mondiales négligées
  
• Statistiques sanitaires mondiales 2008
  

Dr Google

Google a réussi à détecter les premiers cas de grippe aux Etats Unis près de dix jours avant le CDC, l'organisme officiel de veille sanitaire américain. Les techniques de ce dernier nécessitent deux semaines pour la collecte et le traitement des informations lui arrivant des différents relais, alors que les algorythmes de Google peuvent le faire pratiquement en temps réel. Comment ont-ils fait? Simplement, en regroupant les données des recherches des utilisateurs telles que «maux de têtes» «symptômes grippaux» ou encore «douleurs musculaires». Chaque recherche peut être localisée géographiquement, et permettre ainsi à Google de dresser une cartographie de la propagation de l'épidémie au quotidien.

Souvenons-nous du mot d'ordre des deux étudiants fondateurs de Google «DON'T BE EVIL», «Ne faites pas de mal», qui dicta chaque étape du développement de cet outil devenu incontournable. Et en l'occurence ils font le bien. Ils ont devancé les structures sanitaires servant de sentinelles. Et c'est cela que nous devons retenir, à l'heure où l'internet est souvent dénoncé pour ses dérives, nous avons ici un exemple de ce que peut donner la quête d'informations des usagers de santé quand elle est bien traitée. Google est notre outil, et en retour il étudie l'usage que nous en faisons pour, aujourd'hui, s'ériger en rempart potentiel face à la maladie.

Dans une étude datant de 2006 [article en Anglais], les auteurs démontraient que les internautes - en l'occurrence des médecins - basant leur diagnostic avec l'assistance de Google atteignaient un taux de pertinance de 58% [source en français]. Et ce chiffre ira croissant avec le développement du moteur de recherches.

Google était déjà un instrument sans précédent dans l'histoire des idées.
Nous disposons maintenant d'un outil pédagogique au service de la santé. Non que cela puisse s'y substituer; restons dans une perspective de coopération. Mais songez à ce que représente une avance de 10 jours à l'échelle d'une épidémie grippale: des centaines de vie sauvées, voire plus encore. Je suis persuadée que l'avenir repose sur une collaboration saine et efficace entre des instruments tels que les Nouvelles Technologies d'Information (NTI) et nos organismes de Santé Publique.

“The foundation of all mental illness is an unwillingness to experience legitimate suffering.”

Traduisez cette phrase de Carl Jung par "L'origine de toute maladie mentale réside dans la non-volonté de ressentir une souffrance légitime".

On peut légitimement s'interroger sur cet arsenal législatif qui se prépare, pour prévenir? guérir? punir? les dérives vécues par nos enfants et nous-mêmes.

Ce n'est pas en évitant la souffrance qu'on la comprendra.

Un adolescent qui boit ou se montre violent exprime sa souffrance en même temps qu'il la vit. Entendons-la. Le sanctionner par la répression pourrait inciter les délinquants à utiliser d'autres moyens. Dès lors le gouvernement, en tout état de cause, anticipe et nous rappelle que, dès 12 ans, un délinquant pourra(it) faire l'objet d'un enfermement.

En rien nous n'avons entendu ni résolu sa souffrance.

Usagers de santé

La révolte gronde parmi les usagers du système de santé. Leur indignation est de plus en plus audible. Ce qu'ils expriment avec force, c'est un sentiment insupportable de culpabilisation et d'infantilisation. Coupables d'être malades, de susciter des prescriptions superflues, de se goinfrer de médicaments, de pratiquer le "nomadisme médical"... Coupables d'avoir fumé, d'avoir trop bu, trop mangé, trop joui de l'existence, soupçonnés de frauder, d'abuser des arrêts-maladie, de profiter du système... Égoïstes et irresponsables, incapables de mesurer les conséquences économiques de leurs coupables faiblesses. Cette image péjorative, les usagers du système de santé la considèrent comme une violence, et comme telle la rejettent avec force.

Que faire? D’abord, cesser de regarder les problèmes de financement par le petit bout de la lorgnette: les usagers ne sauraient être tenus pour les uniques responsables des déficits constatés. Ensuite interroger les déterminants qui font que la dépense liée aux consommations de médicaments est en France la plus importante d'Europe. Enfin, cesser de croire que la culpabilisation des personnes les incitera à adhérer à une théorie, une norme ou à changer de comportement. La culpabilité incite à un repli sur soi mortifère, diminue l'estime de soi et conduit au rejet de l'entité culpabilisante, qu'il s'agisse d'une personne, d'un groupe social ou d'une société toute entière. Ce n'est pas en désignant les coupables que l'on accroîtra la nécessaire solidarité entre tous, malades et bien portants. La gestion du système de santé est une affaire trop sérieuse pour n'être réduite qu'à une écriture comptable. Il s'agit donc d'associer les usagers aux débats de santé qui les concernent. Il y va de la responsabilisation de tous, professionnels, usagers et citoyens.

Comme en réponse à ce billet d'humeur de C.Ferron et à l'un de mes messages posté le 16 Novembre dernier, la Conférence Nationale de santé organise le 18 Décembre 2008 à Paris, conjointement avec la Conférence Régionale de Santé d'Ile de France, le premier débat public de sa mandature sur le respect des droits des usagers du système de santé.
Les inscriptions se font soit par téléphone: 01.40.56.47.44 ou 01.40.56.63.73 soit en ligne à cette adresse.

Le moment pour tous de faire entendre sa voix, d'être partie prenante. Acteurs et partenaires de notre système de santé.

Les bons médecins entendent la plainte avant la douleur

Mettre un terme aux débats pour ou contre la publicité pour l'alcool sur Internet de même que l'interdiction de vente d'alcool aux mineurs. Se demander pourquoi nos enfants sont de plus en plus délinquants [source], et boivent plus que de raison. Entendre. Les problèmes de santé publique sont des questions médicales, sociales et spirituelles, pas criminelles.

IN VINO VERITAS

Entre 2002 et 2007, les hospitalisations des jeunes pour comas éthyliques ont augmenté de 50%. 57% des mineurs de 17 ans déclarent avoir déjà connu l'ivresse. Les ivresses répétées concernaient plus du quart (26%) des jeunes en 2005, contre 19% en 2003. Enfin, les hospitalisations pour ivresse aiguë ont augmenté de 50% entre 2004 et 2007 chez les 15-24 ans.

Le Ministre Roselyne Bachelot a décidé de faire de l'alcoolisation des jeunes la cible majeure du volet santé publique du projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires" [à l'origine essentiellement consacré à la réorganisation du système de santé], avec notamment l'interdiction totale de vente d'alcool aux mineurs. Des voix s'élèvent et dénoncent les peines encourues par les revendeurs, qui paraissent excessives pour être applicables. Le texte prévoit en effet que la vente à des mineurs sera "punie de 3.750 euros d'amende", et la récidive "d'un an d'emprisonnement et de 15.000 euros d'amende".

D'avance pardon pour l'avalanche de chiffres mais ils sont nécessaires pour poser les termes du problème.

• La consommation d’alcool est en baisse depuis une quarantaine d’années en France, elle a été divisée par deux, passant de 26 litres d’alcool pur par individu de plus de 15 ans en 1960 à 12,9 litres en 2006 [source]. Cette baisse marquée de la consommation d’alcool est principalement imputable à la diminution des quantités de vin consommées . Néanmoins, du fait de l’augmentation des prix [source], le chiffre d’affaires de la filière alcool en France connaît une évolution favorable pour représenter 14,2 milliards d’euros en 2004, se décomposant en un chiffre d’affaires réalisé en France de 9,6 milliards et de 4,6 à l’exportation.

• La filière alcool représentait près de 500 000 emplois en France en 2000, qu’ils soient directs ou indirects [source]. C’est aussi un secteur contribuant très fortement au solde du commerce extérieur: près du tiers du chiffre d’affaires est réalisé à l’étranger. La France se place ainsi dans les premières positions d’exportation de vin, de spiritueux et de bières. La filière alcool contribue aussi aux finances publiques. En 2003, les recettes fiscales hors TVA provenant de la filière étaient estimées à 2,8 milliards d’euros. 80 % de ces recettes provenaient des spiritueux, 10 % des bières et 4 % étaient issues de la taxation des vins, enfin 6 % de ces recettes étaient retirées de la taxation des produits intermédiaires et d’autres produits.

Nous pouvons saluer l'initiative (pas encore adoptée par les élus) de Mme Bachelot dans un pays de vignes et, insistons, premier producteur et consommateur mondial de vin. Est-il envisageable qu'un gouvernement aussi pragmatique (sic) que celui de Mr Sarkozy (qui n'a pas tous les vices puisqu'il ne boit pas) vote une loi qui risquerait d'impacter un pan entier d'une économie déjà fébrile?

Questions:

1. L'augmentation de l'alcoolisation des jeunes est-elle seulement due à l'accès facile à l'alcool, qu'il conviendrait dès lors de limiter? En ce cas, pourquoi ne pas interdire la vente de pâtisseries aux mineurs souffrant d'obésité?
   
2. N'y a-t-il pas un malaise plus profond qui les inciterait à s'enivrer, quand la consommation globale d'alcool est en chute depuis 40 ans? Comment expliquer qu'une génération aille à contre-courant d'une tendance de fond?
   
3. N'y a-t-il pas lieu de s'interroger sur cette anomalie, d'en identifier les déterminants environnementaux, et de mettre en place une politique de sensibilisation et d'éducation appropriée et efficace?
   

Promotion de la santé

Je vous invite à prendre connaissance du "Billet d'humeur" concernant la promotion de la santé: le désir de tous, la priorité de personne, et vous reporter ensuite au lien de comparaison sur ce sujet entre le Canada et la France.
Ces articles viennent alimenter la réflexion amorcée sur l'importance à accorder à des débats citoyens en santé publique. Les espaces communautaires ne manquent pas: mairies,lieux associatifs... Les sujets de débats ne manquent pas, et ne devraient plus être l'apanage des seuls professionnels, dont nous ne remettons pas en cause la légitimité et encore moins les compétences à être force de proposition. A l'instar de ce qui se passe dans nos collèges et lycées dans lesquels existent des Comités d'Education à la Santé et la Citoyenneté, ne pourrait-on instaurer ce genre de comité dans les collectivités territoriales? Ainsi chacun pourrait trouver son espace de parole, propre à aiguiser sa conscience concernant les enjeux de santé publique, d'environnement de qualité de vie...