Inégalité en santé

Les questions de santé et d’accès aux soins ont longtemps été relativement absentes des préoccupations des travailleurs sociaux prenant en charge les personnes les plus en difficulté. Cette situation est liée à l’organisation excessivement cloisonnée des systèmes de prise en charge (sanitaire et sociale) mais aussi aux représentations des professionnels qui ne font pas toujours de la (bonne) santé un ingrédient à part entière de l’insertion sociale et professionnelle même s’ils admettent que la(mauvaise) santé peut être un obstacle essentiel à celle-ci. Il est vrai qu’il y avait d’autres urgences : alimentation, hébergement, réponse aux besoins de première nécessité…

La prise de conscience qu’il ne peut y avoir d’insertion durable sans que la santé soit prise en compte, est donc récente. Mais,cette prise en compte ne peut reposer sur les seuls spécialistes du soin. Elle suppose que les professionnels du social se préoccupent au quotidien de la santé des personnes en grande précarité, et pas seulement quand ils sont malades. Cela signifie qu’ils doivent conduire des actions de prévention et d’éducation à la santé mais aussi, sans attendre, aller au devant de ceux qui en ont le plus besoin et qui ne formulent aucune demande. Cela suppose aussi que les professionnels du soin se préoccupent des conditions de vie des personnes qu’ils soignent et n’attendent pas non plus la formulation de demandes improbables pour agir. Ce serait une forme de révolution de nos pratiques sociales et sanitaires.

C’est difficile parce que les personnes en situation de grande précarité ont plus de difficulté que les autres à accéder aux soins comme à tous les autres droits, pour des raisons qui ne tiennent pas exclusivement au système de soins, mais aussi à l’absence de prise en compte des inégalités culturelles

Par ailleurs le besoin de soins ne se confond pas avec la demande. Il ne suffit pas de répondre à la demande formulée. Beaucoup de pathologies évoluent de manière invisible ou à bas bruit. Elles n’émergent pas si les questions ne sont pas posées ou si elles sont posées trop tard pour être traitées dans des conditions satisfaisantes.

On ne peut donc fonder l’action publique exclusivement sur l’idée d’un meilleur accès aux soins, ou d’une évaluation des besoins fondée sur la demande, au risque de laisser sur le bord de la route toutes les personnes qui ne demandent rien. Il faut donc inventer des moyens de repérer et de faire émerger les problèmes, ce qui signifie accepter de poser des questions, et pas seulement de répondre aux questions posées, ce qui ne correspond en France ni à la culture des travailleurs sociaux ni à celle des médecins. L’expérience des retard des politiques de santé publique, au début de la pandémie de SIDA, devrait nous rappeler le danger qu’il y a à ne pas aller au devant des publics les plus en difficulté.

La correction des inégalités de santé ne peut résulter exclusivement d’une politique de santé publique même plus performante et mieux adaptée. Elle doit s’intégrer dans une politique plus large de lutte contre la pauvreté et les inégalités sociales.

Nous avions cru que la création de la CMU, en parachevant notre système de protection sociale,résoudrait pour l’essentiel les inégalités d’accès aux soins. Face à la persistance éclatante des inégalités de santé, le débat est resté limité au cercle étroit des spécialistes. Il n’y a pas eu de débat public, au-delà de la compassion intermittente et médiatisée, sur les moyens d’y remédier. C’est sans doute que les inégalités de santé qui concernent avant tout les enfants contredisent l’idée qui fait aujourd’hui curieusement consensus que chacun est maître de son destin. On retrouve en effet aussi bien dans le domaine de la santé que celui du social une survalorisation de la responsabilité individuelle qui conduit à distinguer les «mauvais pauvres» qui prendraient volontairement des risques dont ils feraient supporter la charge à la collectivité et les «bons pauvres» qui feraient les efforts que cette même collectivité attend d’eux. Or, une telle distinction ne correspond évidemment pas à la réalité des histoires de vie et des parcours difficiles et chaotiques des personnes.

En introduisant ce regard moralisant, on justifie la persistance d’inégalités dont le traitement devrait pourtant être une priorité de l’action publique.

Source: N. Maestracci, Fédération Nationale des Associations d'Accueil et de Réinsertion Sociales. FNARS.

Dr House

Il est regrettable de ressentir (sinon constater) que les bons médecins évoluant dans des environnements favorables n'existent que dans les séries TV. Nous serions presque en droit de nourrir quelque ressentiment à l'égard des pouvoirs publics ou de la réalité d'un terrain qui ne laissent aucune place à la fiction - entendez: illusion. Nous avons senti venir les dysfonctionnements de la Santé Publique, et avons assisté à des épisodes effroyables il y a quelques étés de cela. Eté comme hiver il nous faut désormais, semble-t-il, subir un système censé nous soutenir.

Car c'est bien un système qui va mal, pas des hommes et des femmes pris individuellement, et pas seulement des lieux ou des lits en trop petit nombre.
C'est peut-être, aussi, des vocations qui ne sont pas au rendez-vous d'une société en peine et qui veut plus, autrement, une société dont les plus affamés réquisitionnent les logements comme la nourriture dans les hypermarchés. Une société dont tous les maux s'empilent à en devenir presque inaudibles.

Surtout ne regardez plus cette série télévisée, car sinon la réalité risque de vous frapper au point de devenir un nouveau symptôme auquel notre système n'est pas, pour l'heure, prêt à répondre. Vous n'avez pratiquement aucune chance de rencontrer un médecin à la fois brillant et sarcastique, misanthrope et drôle, désireux de vous écouter. Assez ironiquement, cette série au succès planétaire et censée dénoncer (entre autres choses) les errements du système de santé américain, est écrite par un français, lui-même en grande souffrance, et qui déclare aujourd'hui: "Si ma vie est un torrent de boue, House est ma bouée. Comme je n'ai jamais trouvé le médecin qui pourrait me guérir, alors je l'ai inventé."

Les témoignages sont nombreux pour dénoncer la qualité de la prise en charge en milieu hospitalier. Une impression parmi d'autres est que l'on serait presque soupçonné de ne pas être réellement malade en arrivant aux urgences (expérience personnelle partagée par des lecteurs), d'abuser du système de soins de santé. Certains sans doute, oui. D'où les augmentations tarifaires et autres pénalités. J'ai toujours aimé la poésie sous-jacente au terme nomadisme médical. Avec quelques nuances...
Présomption de maladie? Mieux: droit opposable à la maladie. Mais comme le répète le bon Dr House lui-même, tout le monde ment. C'est peut-être à ce détail que l'on pouvait sentir les origines françaises du scénariste de la série.

Si seulement le Dr House pouvait susciter des vocations et nous offrir des médecins à la hauteur de nos espérances, des médecins qui iraient à contre courant du système. Je rencontrai récemment une jeune étudiante en médecine qui, inspirée par le personnage qu'elle avait découvert alors qu'elle était déjà engagée dans ses études, pensait opter pour la spécialisation des maladies infectieuses, comme le héros de la série. Difficile d'y voir un bien ou une influence trop facile pour être durable. Un bien, je présume. Encore que, si les vocations sont inspirées de programmes télévisés, on serait en droit de s'inquiéter. Le débat n'est pas nouveau. Et pas le nôtre.

Vivement les prochaines rediffusions du Dr House, qu'on rêve un peu.
Bon, d'accord, j'avoue: j'adore cette série. Et ce post est partisan.

QUESTIONS SUR L' EGALITE EN SANTE

EN VRAC...

Je vous en avais parlé comme d'un évènement, je ne puis faire autrement que vous le relater "à chaud".
Dans ce "Débat public", organisé par la Conférence nationale de santé, le public n'était pas au rendez-vous. Les représentants des représentants des représentants...
Je vous en rappelle le libellé : "Respecter et promouvoir les droits des usagers du système de santé". Quid des aspirations de ces "usagers", de ces "consommateurs", quid de leur possibilité d'autonomisation? Comment faire en sorte qu'eux aussi deviennent de véritables partenaires de santé? Les usagers sont perçus comme des "objets", je reprends ici le mot employé hier par Chantal Deschamps, menbre du Comité Consultatif National d'Ethique. Toujours selon C.Deschamps, les usagers n'ont pas intégré le changement culturel qu'impliquent leurs droits régis par la loi. L'existence des lois n'est pas leur application.

Beaucoup dans la salle se sont élevés contre le terme "aller chercher", en parlant des patients exclus du système de santé. De fait, pourquoi aller chercher? C'est bien de ce constat qu'il faut partir, et tirer les conclusions qui s'imposent. Le constat est que l'information est lacunaire, de même que les représentations et l'expression des usagers sont peu écoutées. Il s'agirait donc de prendre en compte les enquêtes de satisfaction, de ne pas stigmatiser les personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté (Près de 8 millions déclarés en 2006) ou personnes atteintes de maladies mentales, de ne pas se noyer dans les sigles. Les idées fortes à proposer au ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, seraient: d'élaborer des stratégies de développement de points d'information, fixes et mobiles, d'aller à la rencontre des usagers en santé, faire dans nos mégapoles et nos campagnes... de la "médecine de brousse".

Nous sommes dans un constat d'échec. En France, nous regrettons que le curatif, pour ne pas dire l'urgence, prenne le pas sur la promotion. Mais que faisons-nous pour remédier à cet état de fait? Comment réconcilier le sanitaire et le social?

Solidarité et équité ne sont pas des concepts que seuls les professionnels et décideurs peuvent manipuler pour en extraire de la matière concrète. Et pérenne.

L'éducation, à tous niveaux est le nerf de la guerre. Respecter? Apprendre la sollicitude et la fraternité? Où l'apprendre? Les parents se dédouanent bien souvent de cette responsabilité, la médecine scolaire et ses missions sont moribondes, faute d'investissements tant matériels qu'humains. Et c'est pourtant à ce niveau, au niveau des enfants et des adolescents, que se nourrit le terreau d'une conscience citoyenne, fraternelle, solidaire, sanitaire.
Comme vous, avec vous, je réfléchis aux actions à mener en ce sens.

Nous y reviendrons. Sur notre démocratie sanitaire. Sur une réfléxion sociétale salutaire.

Usagers de santé

La révolte gronde parmi les usagers du système de santé. Leur indignation est de plus en plus audible. Ce qu'ils expriment avec force, c'est un sentiment insupportable de culpabilisation et d'infantilisation. Coupables d'être malades, de susciter des prescriptions superflues, de se goinfrer de médicaments, de pratiquer le "nomadisme médical"... Coupables d'avoir fumé, d'avoir trop bu, trop mangé, trop joui de l'existence, soupçonnés de frauder, d'abuser des arrêts-maladie, de profiter du système... Égoïstes et irresponsables, incapables de mesurer les conséquences économiques de leurs coupables faiblesses. Cette image péjorative, les usagers du système de santé la considèrent comme une violence, et comme telle la rejettent avec force.

Que faire? D’abord, cesser de regarder les problèmes de financement par le petit bout de la lorgnette: les usagers ne sauraient être tenus pour les uniques responsables des déficits constatés. Ensuite interroger les déterminants qui font que la dépense liée aux consommations de médicaments est en France la plus importante d'Europe. Enfin, cesser de croire que la culpabilisation des personnes les incitera à adhérer à une théorie, une norme ou à changer de comportement. La culpabilité incite à un repli sur soi mortifère, diminue l'estime de soi et conduit au rejet de l'entité culpabilisante, qu'il s'agisse d'une personne, d'un groupe social ou d'une société toute entière. Ce n'est pas en désignant les coupables que l'on accroîtra la nécessaire solidarité entre tous, malades et bien portants. La gestion du système de santé est une affaire trop sérieuse pour n'être réduite qu'à une écriture comptable. Il s'agit donc d'associer les usagers aux débats de santé qui les concernent. Il y va de la responsabilisation de tous, professionnels, usagers et citoyens.

Comme en réponse à ce billet d'humeur de C.Ferron et à l'un de mes messages posté le 16 Novembre dernier, la Conférence Nationale de santé organise le 18 Décembre 2008 à Paris, conjointement avec la Conférence Régionale de Santé d'Ile de France, le premier débat public de sa mandature sur le respect des droits des usagers du système de santé.
Les inscriptions se font soit par téléphone: 01.40.56.47.44 ou 01.40.56.63.73 soit en ligne à cette adresse.

Le moment pour tous de faire entendre sa voix, d'être partie prenante. Acteurs et partenaires de notre système de santé.